Faut-il avoir peur d'un fibrome ?
Le plus souvent dépourvus de symptôme, les fibromes peuvent passer inaperçus. Mais parfois, ils occasionnent des saignements, des douleurs et autres gênes qui nécessitent un traitement. Des signes annonciateurs aux solutions thérapeutiques, découvrez comment venir à bout de ces tumeurs.
Une tumeur bénigne très fréquente
Découverts par hasard, les fibromes sont le plus souvent bénins. Ces tumeurs n'évoluent jamais en cancer. Généralement de la taille d'une bille, ils peuvent atteindre la grosseur d'un pamplemousse ! Se développant à partir du muscle utérin, ils sont parfois à l'origine de symptômes très handicapants.
Qu'est-ce que c'est ?
Les termes "fibrome" et "myome"sont synonymes. Un utérus dit polymyomateux signifie qu’il est porteur de plusieurs fibromes.
Un fibrome de l'utérus est une tumeur bénigne développée à partir du muscle utérin (myomètre) et du tissu fibreux de l'utérus. Les fibromes sont sous l’influence des hormones féminines.
Les fibromes forment des masses plus ou moins arrondies ; il existe trois localisations principales par rapport à la paroi de l’utérus :
Fibrome sous-muqueux : il fait saillie dans la cavité de l’utérus. Il est responsable de saignements et d’infertilité ;
Fibrome interstitiel : il est enchâssé dans le muscle utérin. Il peut donner des douleurs, des pesanteurs, une infertilité...
Fibrome sous-séreux : il fait saillie à l’extérieur de l’utérus. Il peut donner des douleurs et des pesanteurs.
Ces trois localisations peuvent être associées entre elles.
Les signes de la maladie
Tous les fibromes ne donnent pas de symptômes. Beaucoup sont silencieux et asymptomatiques. Il n’y a pas lien entre les symptômes et le nombre de fibromes : un seul fibrome peut être gênant, plusieurs peuvent ne donner aucun signe. Les fibromes peuvent être découverts « par hasard » lors d’un examen effectué pour une autre raison ( toucher vaginal, échographie…).
Souvent, les patientes consultent pour des règles hémorragiques (ménorragies), trop abondantes ou trop prolongées, avec des caillots. Ce saignement s'arrête entre les règles. Des saignements entre les règles (métrorragies) sont cependant possibles.
Parfois, ce sont d'autres signes qui donnent l'alerte :
Des douleurs au niveau de l'utérus ;
Des signes urinaires à type d’envies fréquentes de miction (il existe une compression de la vessie) ;
Une impression de pesanteur dans le petit bassin sans véritable douleur ;
Une augmentation de volume de l'abdomen ;
Une infertilité.
La consultation
L'examen clinique (palper abdominal, touchers pelviens vaginal et rectal) va découvrir une masse dure, indolore, solidaire de l'utérus.
Le médecin recherchera également un prolapsus (abaissement d’organe), une incontinence urinaire d'effort, une lésion du col de l'utérus ou des annexes.
Examens et analyses complémentaires
L’échographie est l’examen clé pour la mise en évidence des fibromes, leur taille et leur localisation.
L'hystérographie est l'examen nécessaire pour voir l'aspect de la cavité utérine et sa déformation provoquée par le fibrome. Cet examen peut être réaliser dans le cadre d’un bilan d’infertilité.
L’hystéroscopie à l’aide d’une caméra dans l’utérus permet également de visualiser la cavité utérine.
Une prise de sang avec numération formule plaquette peut mettre en évidence une anémie en cas de saignements importants..
Evolution de la maladie
Les fibromes utérins ont une évolution imprévisible tant au niveau croissance qu’effets secondaires. Les fibromes suivent l’évolution du cycle féminin. Il est important de savoir qu'après la ménopause , les fibromes n'entraînent plus de symptôme : il serait même dangereux d'imputer à un fibrome anciennement connu des troubles chez une femme ménopausée.
Mais les fibromes peuvent se compliquer avant la ménopause :
Saignements importants provoquant une anémie sévère ;
Compression des organes de voisinage : vessie, rectum, uretère ;
Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé ;
La nécrobiose aseptique est la mauvaise vascularisation du fibrome qui finit par se nécroser. Cette complication est fréquente notamment pendant la grossesse ;
Les dégénérescences cancéreuses sont exceptionnelles mais l'association d'un fibrome et d'un cancer est toujours possible.
Fibrome et grossesse
Une grossesse peut survenir dans une cavité utérine porteuse de fibrome, mais doit être particulièrement surveillée. En effet, pendant la grossesse, le fibrome augmente de volume, se ramollit, change de forme et de position et s'élève.
Les risques sont les suivants :
Fausse couche spontanée précoce ;
Avortement tardif ;
Accouchement prématuré ;
Nécrose.
L’aspect des fibromes est typique et le diagnostic est facile à faire dans la plupart des cas.
Il faudra toujours s’assurer de l’absence d’un cancer (col, endomètre, sarcome).
Traitement
La plupart des fibromes, de volume modéré, non douloureux, ne demandent qu'une surveillance régulière et une abstention thérapeutique. On ne soigne que les fibromes qui deviennent gênants.
Le traitement médical utilise des hormones féminines : progestatifs de synthèse avec des modalités qui dépendent de la localisation, de la taille du fibrome ainsi que des symptômes. Ce traitement est surtout indiqué pour les fibromes qui saignent. Ces traitements sont globalement décevants et n’ont pas fait la preuve éclatante de leur efficacité.
La chirurgie est envisagée dans certains cas.
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL:PATIENTES NE DÉSIRANT PLUS CONCEVOIR
L'HYSTÉRECTOMIE: TRAITEMENT DÉFINITIF ET ARRÊT DES MENSTRUATIONS
L'HYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE
L'hystérectomie ou exérèse de la totalité de l'utérus et du col utérin représente souvent le traitement de choix lorsque la patiente ne désire plus d'enfants, que les fibromes sont volumineux et qu'il existe des symptômes ou des saignements abondants. La voie d'approche dépend essentiellement du volume de l'utérus, de sa mobilité dans le petit bassin et de la présence d'autres conditions associées. L'hystérectomie abdominale est pratiquée à travers une large incision de 15 cm dans près de 75% des cas d'hystérectomies au Canada. Le séjour hospitalier se situe à une semaine et la convalescence, à deux à trois mois. Elle est associée à un taux de complications d'environ 50%.
L'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE
L'hystérectomie vaginale peut être effectuée lorsqu'il existe une bonne mobilité de l'utérus et que le volume de celui-ci ne dépasse pas douze centimètres. Lorsque l'utérus est plus gros, l'emploi d'une hormone qui produit l'inhibition de la production d'œstrogènes par les ovaires, peut réduire le volume des fibromes d'environ 30 à 90%. L'avantage de cette technique réside dans un séjour hospitalier plus court de 4 à 5 jours et une convalescence de 3 à 4 semaines.
L'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE ASSISTÉE PAR LAPAROSCOPIE .
Lorsque l'hystérectomie vaginale ne peut être réalisées à cause d'une trop faible mobilité de l'utérus ou d'une condition gynécologique, tel des adhérences, de l'endométriose, une maladie au niveau des trompes, une chirurgie gynécologique ou du petit bassin précédente, l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie peut être envisagée si le volume de l'utérus ne dépasse pas vingt centimètres et qu'il peut être réduit, grâce à l'hormonothérapie, à un volume d'environ douze à quinze centimètres. L'avantage de cette approche consiste à réduire le taux de complication de moitié par rapport à une hystérectomie abdominale, avec un séjour hospitalier de moins de deux jours et une convalescence de trois à quatre semaines.
ALTERNATIVES À L'HYSTÉRECTOMIE
LA MYOMECTOMIE (EXÉRÈSE DES FIBROMES)
LA MYOMECTOMIE ABDOMINALE
La myomectomie ou exérèse de fibromes utérins par voie abdominale se pratique à travers une large incision de 15 cm. Le séjour hospitalier est de 7 jours et la convalescence de 2 à 3 mois. Le taux de complications est similaire à celui de l'hystérectomie abdominale qui a, en revanche, l'avantage d'être définitif. L'échec du traitement nécessite habituellement une nouvelle intervention dans 15% à 30% des cas. On retrouve des adhérences utérines, après l'intervention, dans 50% à 90% des cas.
LA MYOMECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE
Lorsqu'un fibrome unique mesure moins de 10 cm, et peut être réduit par une préparation hormonale, à moins de 7 cm, ou qu'il existe moins de 5 fibromes mesurent chacun moins de 5 cm, la myomectomie par laparoscopie peut être réalisée par un chirurgien expérimenté. Le séjour hospitalier est de 24 heures et la convalescence de 1 à 3 semaines. Le taux d'adhérences est de moins de 50% et peut être amélioré par une libération d'adhérences 3 à 4 semaines plus tard, lors d'une cœlioscopie. La probabilité d'une nouvelle intervention avoisine 15%.
LA MYOMECTOMIE PAR HYSTÉROSCOPIE
Lorsque la plus grande partie d'un fibrome utérin est situé à l'intérieur de la cavité utérine, il est possible de réaliser une myomectomie par hystéroscopie. Après une préparation hormonale de 3 ou 4 mois, le fibrome est épluché et morceler, pièce par pièce, à l'aide d'un hystéroscope muni d'une unité de travail opératoire et extériorisé par le col de l'utérus. Au préalable, cette approche nécessite une évaluation comprenant une hystéroscopie et une échographie vaginale pour localiser l'emplacement des fibromes. Cette procédure peut être combinée ou non à une myomectomie par laparoscopie ou à une myolyse. Lorsque les saignements sont abondants, le gynécologue procède également à une ablation de l'endomètre.
LA MYOLYSE (coagulation des fibromes)
La myolyse ou électrocoagulation des fibromes utérins par laparoscopie est une nouvelle procédure développée, il y a quelques années, par des gynécologues de New York. Elle consiste à amener le courant électrique à travers de longues électrodes bipolaires séparées l'une de l'autre par une distance de 5 mm. L'instrument est introduit à l'intérieur de l'abdomen par des petits tubes. Ces électrodes piquent les fibromes et le courant active la destruction sélective du tissu au voisinage des électrodes. Cette procédure est répétée à une trentaine de reprises, selon différents angles. Il se produit une dégradation des fibres musculaires du fibrome, une dénaturation des protéines et une destruction de la vascularisation. Il s'ensuit une diminution substantielle du volume des fibromes utérins.
Le séjour hospitalier faisant suite à cette procédure est de moins de 24 heures et la convalescence de moins de 5 jours. La myolyse peut être précédée d'une ablation de l'endomètre, ce qui réduit substantiellement les saignements, par la suite. Selon les auteurs, il n'y a pas eu de complications rapportées après l'électrocoagulation des fibromes à l'électrocautère. Un pourcentage non négligeable d'adhérences de 50% avaient été précédemment rapportées, en Europe, après l'utilisation du LASER.
Cette myolyse est très efficace pour le traitement des fibromes sous-séreux et intra-muraux de moins de 10 cm, qui se trouvent, tout d'abord, réduit de 50% par une préparation aux analogues de Gn-RH, puis de nouveau de 50% par l'électrocoagulation par laparoscopie. D'autres études sont nécessaires avant de procéder à ce traitement chez les patientes désirant toujours concevoir. Pour le moment, nous devons réserver ce traitement qu'à celles qui ont renoncées à toute grossesse.
Des études échographiques ont prouvé une certaine stabilité du volume des fibromes ayant subi une électrocoagulation bipolaire par laparoscopie, après 6 mois, un an et deux ans. Elles n'ont pas démontré non plus de nouvelle croissance de ces fibromes qui sont devenus, à toute fin pratique, dégénérés. Il s'agit donc d'une technique très prometteuse qui a l'avantage de laisser l'utérus en place et de ne pas perturber la fonction sexuelle ou hormonale.
L'EMBOLISATION DES ARTÈRES UTÉRINES
L'embolisation des artères utérines représente une nouvelle perspective de traitement des fibromes utérins symptomatiques. Cette procédure n'est pas nouvelle en obstétrique et gynécologie, puisqu'elle est utilisée avec succès, depuis plus de dix ans, dans le traitement des hémorragies rebelles, après l'accouchement .
Une équipe française dirigée par le professeur Ravina, de Paris, est la première à décrire l'embolisation des artères utérines dans le traitement des fibromes utérins, en 1995 publication.
La plus grosse étude, portant sur l'embolisation des artères utérines, provient d'ailleurs de cette dernière équipe et comprend plus de 300 patientes. Le taux de réussite de la procédure se situe à 98% et s'effectue la plupart du temps sous anesthésie locale et sédation. Le taux de réduction des masses utérines atteint près de 50% et la disparition des symptômes et le taux de satisfaction des patientes avoisinant les 90 %. Les complications sérieuses totalisent moins de 5%. D'autres complications comprennent:
Le syndrome post-embolisation:
Douleurs abdominales
Fièvre
Elévation des globules blancs
L'hématome au site de l'artère fémorale.
Des nausées.
L'infection du petit bassin.
La technique se déroule sous anesthésie locale avec sédation. Elle se pratique par un radiologiste possédant une expertise en artériographie. Des antibiotiques en prévention s'administrent par voie intra-veineuse. L'opérateur cathétérise l'une et l'autre des artères fémorales et se dirige vers les artères utérines, par technique radiologique. Celles-ci sont ensuite bloquées par une substance sclérosante. Des analgésiques diminuent les douleurs abdominales qui en résultent durant les 3 à 4 jours suivants.
L'embolisation des artères utérines représente une technique innovatrice et prometteuse. Toutefois, il n'y a pas suffisamment de recul pour recommander cette technique, sans discernement. Nous ne connaissons pas encore le taux d'échec à long terme (2 à 10 ans). Bien que, dans ces études, quelques grossesses se soient déroulées sans incident, le nombre de patientes est néanmoins insuffisant pour tirer des conclusions définitives sur la sécurité des grossesses après une telle intervention.
PATIENTES DÉSIRANT CONCEVOIR
Chez la patiente en âge de concevoir et qui présente des hémorragies significatives, une myomectomie ou exérèse de fibromes utérins peut être envisagée, soit par voie abdominale, soit par laparoscopie, dépendant de l'expérience du chirurgien. Il faut tenir compte également du volume, du nombre ou de la localisation des fibromes utérins. Lorsque le fibrome se situe en grande partie à l'intérieur de la cavité utérine, une approche par hystéroscopie opératoire peut être envisagée.
LA MYOMECTOMIE (EXÉRÈSE DES FIBROMES)
LA MYOMECTOMIE ABDOMINALE
La myomectomie ou exérèse de fibromes utérins par voie abdominale se pratique à travers une large incision de 15 cm. Le séjour hospitalier est de 7 jours et la convalescence de 2 à 3 mois. L'échec du traitement nécessite habituellement une nouvelle intervention dans 15% des cas. On retrouve des adhérences utérines, après l'intervention, dans 50% à 90% des cas. Lors d'une grossesse ultérieure, une césarienne devra être pratiquée lorsque l'exérèse d'un fibrome aura nécessité l'ouverture de la cavité utérine.
LA MYOMECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE
Lorsqu'un fibrome unique mesure moins de 10 cm et que l'emploi d'une hormone (analogues de Gn-RH), qui produit l'inhibition de la production d'œstrogènes par les ovaires, peut réduire le volume du fibrome à moins de 7 cm, ou qu'il existe moins de 5 fibromes mesurent chacun moins de 5 cm, la myomectomie par laparoscopie peut être réalisée par un chirurgien expérimenté. Le séjour hospitalier se résume à 48 heures et la convalescence à 1 ou 2 semaines. Le taux d'adhérences est de moins de 50% et peut être encore amélioré par une libération d'adhérences 3 à 4 semaines plus tard, lors d'une cœlioscopie. Le taux d'incidence d'une nouvelle intervention avoisine les 15%.
LA MYOMECTOMIE PAR HYSTÉROSCOPIE
Lorsque la plus grande partie d'un fibrome utérin est situé à l'intérieur de la cavité utérine, il est possible de réaliser une myomectomie par hystéroscopie. Après une préparation hormonale de 3 ou 4 mois, le fibrome est épluché et morcelé, pièce par pièce, à l'aide d'un hystéroscope muni d'une unité de travail opératoire, et extériorisé par le col de l'utérus. Au préalable, cette approche nécessite une évaluation à l'aide de l'hystéroscopie et de l'échographie vaginale pour localiser l'emplacement des fibromes. Cette procédure peut être combinée ou non à une myomectomie par laparoscopie.
DÉFINITIONS
Ablation de l'endomètre: Excision de la couche interne de l'utérus qui cause les menstruations. L'ablation de cette couche diminue le flot menstruel et peut également l'arrêter complètement.
Adhérences: Tissu cicatriciel qui se forme sur les trompes, les ovaires, cause de la douleur et qui peut nuire à la mobilité de la trompe, empêcher la libération de l'œuf et perturber le passage de l'œuf fécondé des trompes vers l'utérus.
Analogues de Gn-Rh: Médicaments qui bloquent la sécrétion d'hormones de l'hypophyse, et qui ont comme effet de produire une ménopause médicale temporaire en empêchant la libération d'œstrogènes des ovaires, ce qui résulte en une diminution et un assèchement de l'endométriose ou des fibromes utérins.
Échographie pelvienne ou vaginale: Examen par lequel le radiologiste peut voir des échos de l'intérieur de l'abdomen qui se reproduisent sur un écran vidéo. Ceci ressemble à un sonar ou un radar. Ces images permettent de déterminer la présence d'une texture anormale au niveau de l'utérus, tels que des fibromes utérins ou, au niveau des ovaires, les kystes ovariens. L'échographie pelvienne nécessite une vessie pleine et l'échographie vaginale, une vessie vide. A cause de la proximité des capteurs de l'utérus, l'échographie vaginale permet une meilleure définition des structures gynécologiques.
Endomètre: L'intérieur de l'utérus est recouvert d'une couche de tissu qu'on appelle l'endomètre qui est éliminé hors de l'utérus durant les règles.
Endométriose: L'endométriose est une maladie gynécologique dans laquelle on retrouve du tissu de l'endomètre en dehors de l'utérus, soit sur les ovaires, les trompes, les ligaments qui soutiennent l'utérus et quelques fois, sur les autres organes du petit bassin, comme la vessie, l'intestin et le vagin.
Hystérectomie: Exérèse complète de l'utérus. Il s'en suit un arrêt complet des menstruations sans changements hormonaux, à moins que les ovaires ne soient également enlevés.
Hystéroscopie: Intervention qui permet de voir à l'intérieur de l'utérus en utilisant un tube qui est inséré au niveau du vagin et du col de l'utérus.
Myolyse: Coagulation électrique ou au LASER d'un fibrome utérin qui résulte à la destruction des fibres musculaires, à la dénaturation des protéines et à la dévascularisation du fibrome utérin.
Myomectomie: Exérèse uniquement des fibromes en laissant en place l'utérus et les autres structures du petit bassin. Il s'ensuit une conservation des fonctions sexuelles et hormonales.